Запись на прием

Фамилия:
Имя*:
Отчество:
Возраст:
Телефон*:
Номер дисконтной карты:
К какому врачу Вы хотели бы обратиться?
Желательная дата приема:
Желательное время приема:
Цель приема:
Дополнительная информация:
Если Вам позволяет время, заполните, пожалуйста, следующую информацию:
ОБРАЩАЙТЕСЬ СО МНОЙ ВНИМАТЕЛЬНО
		У меня рвотный рефлекс
		Я не контролирую себя, находясь в стоматологическом кресле в положении лёжа
		Я давно не был у стоматолога и мне неловко от того, что вы скажете о моих зубах и гигиене полости рта
		Я боюсь боли
		Мне не нравятся уколы (или у меня была плохая реакция на уколы)
		Пожалуйста, скажите мне то, что я должен знать о состоянии моей полости рта, чтобы принять решение на основании полученной информации
		Мои зубы очень чувствительные
		Мне не нравятся хруст и скрежетание, которые издают инструменты
		Мне не нравится вата во рту
		Я ненавижу звук бормашины
		Пожалуйста, уважайте моё время. Я не хочу сидеть и ждать
		Я хочу знать стоимость лечения заранее. Пожалуйста, никаких сюрпризов, связанных с деньгами
		Мне трудно слушать и запоминать, когда я нахожусь в стоматологическом кресле
		У меня есть проблемы со здоровьем и вопросы, которые нам необходимо обсудить
Во время первичного приёма в нашей клинике, каждый пациент заполняет некоторые обязательные анкеты. Для того, чтобы сэкономить Ваше время перед первичной консультацией, мы предлагаем Вам заполнить эти анкеты и отправить дополнительно на электронный адрес приведенный ниже. Анамнез пациента, Анамнез ребенка, предварительная анкета для ребенка. E-mail: osokin@stomatclinica.com.ua
Цифры на картинке*:

2008 © Стоматологическая клиника «Стоматология от А до Я» - стоматология для взрослых, детская стоматология.
Разработка сайтов
Раскрутка сайта - Prodex
детская стомалогия

Быстрый переход: стоматология, стоматологические клиники, стоматолог киев.

Запись на прием

ОБРАЩАЙТЕСЬ СО МНОЙ ВНИМАТЕЛЬНО